Na data de 13/09/2023 o STJ definiu que as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Após analisar o tema 1.069 o STJ fixou duas teses sobre a obrigatoriedade do custeio, pelos planos de saúde, das cirurgias plásticas pós bariátrica definindo que:
?É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de
caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em
paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
?Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador?.
Durante seu voto, o Ministro Ricardo Villas Boas frisou que nos casos de pacientes pós cirurgia Bariátrica, a realização de uma cirurgia plástica não se resume a melhoria estética visando aperfeiçoar a beleza corporal, de acordo com o Ministro a intervenção se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.
O Ministro Relator determinou que, embora o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS preveja apenas a cobertura da dermolipectomia abdominal e da diástase dos retos abdominais como tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora devem ser incluídos, em observância ao que está previsto no artigo 35-F da Lei nº 9.656/1998.
Assim sendo, o papel da junta médica se destina a dirimir o conflito e esclarecer a finalidade/necessidade da realização da operação reparadora.